SĐT: 
I. LỜI MỞ
Loãng xương (osteoporosis) là một trong những bệnh mạn tính phổ biến ở người cao tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi tại Việt Nam cho thấy ở những người sau 50 tuổi, cứ 10 người nữ thì có 3 người bị loãng xương, và con số này ở nam giới là 1/10 [1].
Loãng xương là nguyên nhân chánh của gãy xương. Gãy xương, đặc biệt là gãy xương đùi, làm giảm tuổi thọ. Cứ 10 người bị gãy xương đùi thì có 2-3 người tử vong sau 12 tháng. Nguy cơ tử vong này còn cao hơn cả ung thư vú.
Calcium là khoáng chất nền tảng của khung xương. Nó (calcium) đóng vai trò trọng tâm trong chiến lược phòng ngừa loãng xương suốt nhiều thập niên qua. Song xung quanh việc bổ sung calcium đang tồn tại nhiều ngộ nhận, cả trong cộng đồng lẫn trong giới y tế. Hai trong số những ngộ nhận phổ biến nhứt là: (1) “calcium hữu cơ” có giá trị sinh học vượt trội hơn “calcium vô cơ” và vì vậy là lựa chọn tốt hơn cho tất cả mọi người; và (2) bổ sung calcium làm tăng nguy cơ sỏi thận, cần thận trọng khi chỉ định cho bệnh nhân. Bài viết này phân tích bằng chứng khoa học hiện có để làm rõ hai ngộ nhận trên.
II. TỔNG QUAN VỀ CALCIUM
1. Vai trò của calcium trong cơ thể
Calcium là khoáng chất dồi dào nhất trong cơ thể chúng ta. Ở một người trưởng thành, tổng lượng calcium dao động từ 1000 đến 1200 gram; trong đó, khoảng 99% tập trung trong xương và răng dưới dạng tinh thể hydroxyapatite [Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂].
Phần còn lại, chiếm khoảng 1%, hiện diện trong máu, dịch ngoại bào và bên trong các tế bào, nhưng lại đảm nhận một loạt chức năng sinh lí quan trọng: dẫn truyền thần kinh cơ, co bóp cơ tim và cơ vân, đông máu, tiết hormone, và truyền tín hiệu nội bào [2].
Ở trạng thái sinh lí bình thường, nồng độ calcium ion hóa trong huyết tương được duy trì rất ổn định trong khoảng 1.1 đến 1.3 mmol/L. Để cơ thể chúng ta duy trì một nồng độ chặt chẽ như vậy là nhờ sự phối hợp tinh tế của ba cơ quan: ruột non (hấp thu), thận (tái hấp thu hoặc bài tiết), và xương (dự trữ và huy động). Hormone tuyến cận giáp (PTH) và calcitriol (dạng hoạt động của vitamin D) là hai tác nhân điều hoà trung tâm của hệ thống này [3].
2. Tại sao calcium quan trọng với xương?
Xương là mô sống được tái tạo liên tục trong suốt cuộc đời thông qua hai quá trình đối lập: tạo xương (bone formation) và huỷ xương (bone resorption). Tạo xương do nhóm tế bào tạo xương (osteoblast) thực hiện, và huỷ xương do nhóm tế bào hủy xương (osteoclast) đảm trách. Sự cân bằng giữa hai quá trình này quyết định mật độ xương.
Calcium là nguyên liệu xây dựng của ma trận khoáng chất xương. Nếu nguồn cung từ chế độ ăn bị thiếu hụt kéo dài, cơ thể sẽ rút calcium từ xương ra để duy trì nồng độ calcium bình thường trong máu. Nếu việc “rút tiền” này kéo dài, mật độ xương sẽ bị suy giảm và tăng nguy cơ gãy xương.
Nhu cầu calcium thay đổi theo từng giai đoạn của cuộc sống. Nhu cầu đặc biệt cao trong thời kì tăng trưởng (trẻ em và thanh thiếu niên), thai kì, cho con bú, và ở phụ nữ sau mãn kinh cùng người cao tuổi khi hiệu suất hấp thu calcium từ ruột giảm dần. Theo khuyến cáo của Tổ chức Bone Health and Osteoporosis Foundation (BHOF), nam ở tuổi 50-70 calcium nên đạt 1000 mg/ngày, còn phụ nữ từ 51 tuổi trở lên và nam giới từ 71 tuổi trở lên cần đạt 1,200 mg calcium mỗi ngày từ tổng các nguồn thực phẩm và bổ sung [4].
3. Làm sao biết thiếu calcium?
Thiếu calcium mạn tính thường diễn tiến âm thầm, bởi vì cơ thể ưu tiên duy trì nồng độ calcium huyết tương trong giới hạn bình thường bằng cách huy động calcium từ xương. Vì vậy, biểu hiện lâm sàng rõ ràng thường chỉ xuất hiện khi tình trạng thiếu hụt kéo dài hoặc khi có rối loạn nội tiết phối hợp.
Các biểu hiện đáng chú ý bao gồm:
(a) Chuột rút cơ bắp, đặc biệt về ban đêm; yếu cơ toàn thân.
(b) Dị cảm (tê bì, châm chích) ở đầu ngón tay, ngón chân và quanh miệng; trong trường hợp hạ calcium huyết cấp tính, có thể xảy ra co giật cơ (tetany) với dấu hiệu Chvostek dương tính (co cơ mặt khi gõ vào dây thần kinh mặt).
(c) Ở trẻ em thiếu calcium trong giai đoạn phát triển, men răng có thể kém chắc và móng tay dễ gãy.
(d) Hạ calcium huyết nặng có thể gây rối loạn nhịp tim, kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ và, trong tình huống cấp cứu, dẫn đến rung thất.
Cần lưu ý rằng nhiều triệu chứng trên (chuột rút, mệt mỏi, dị cảm) mang tính đặc hiệu thấp và có thể do nhiều nguyên nhân khác. Chẩn đoán thiếu calcium cần kết hợp đánh giá lâm sàng, định lượng calcium huyết thanh toàn phần và calcium ion hóa, PTH, vitamin D (25-hydroxyvitamin D), và đo mật độ xương (DXA) khi có chỉ định [4].
4. Tại sao calcium cần đi cùng với vitamin D?
Vitamin D, cụ thể là dạng hoạt động calcitriol (1,25-dihydroxyvitamin D₃), có vai trò thiết yếu trong quá trình hấp thu calcium tại ruột non. Calcitriol gắn vào thụ thể vitamin D (VDR) trên tế bào niêm mạc ruột, kích thích tổng hợp protein vận chuyển calcium (calbindin-D9k) và kênh calcium màng đỉnh (TRPV6), từ đó tăng hấp thu calcium theo cơ chế chủ động lên đến 30 đến 40% tổng lượng calcium được hấp thu [3].
Khi cơ thể thiếu vitamin D, hiệu quả hấp thu calcium từ ruột giảm, có thể xuống dưới 15%. Hậu quả là PTH tăng (secondary hyperparathyroidism) để huy động calcium từ xương ra máu, tạo ra vòng xoáy huỷ xương. Tình trạng này đặc biệt phổ biến ở người cao tuổi, người ít tiếp xúc ánh sáng mặt trời, người có màu da tối, và những đối tượng mắc hội chứng kém hấp thu [5].
Bổ sung calcium mà thiếu vitamin D đầy đủ không đem lại hiệu quả tốt trong việc cải thiện mật độ xương và phòng ngừa gãy xương. Ngược lại, phối hợp calcium và vitamin D, qua nhiều thử nghiệm lâm sàng lớn, có lợi ích rõ ràng hơn đối với mật độ xương và giảm nguy cơ gãy xương, đặc biệt ở người cao tuổi sống trong cộng đồng [6-9]. BHOF khuyến cáo người lớn từ 50 tuổi trở lên bổ sung 800 đến 1.000 IU vitamin D mỗi ngày, có thể cao hơn tuỳ theo nồng độ 25(OH)D huyết thanh khi được đánh giá lâm sàng [6-9].
Ngoài vitamin D, một số vi chất khác cũng tham gia điều tiết chuyển hoá calcium và sức khoẻ xương, đáng kể là vitamin K2 (hỗ trợ gắn calcium vào ma trận xương thông qua carboxyl hoá osteocalcin), magie (đồng yếu tố của nhiều enzyme trong chu trình chuyển hoá vitamin D), và protein (cung cấp khung hữu cơ collagen cho xương). Tiếp cận toàn diện, đa yếu tố luôn mang lại hiệu quả bảo vệ xương tốt hơn so với bổ sung calcium đơn lẻ [10].
III. HAI NGỘ NHẬN VỀ CALCIUM
1. Ngộ nhận 1: “Calcium hữu cơ tốt hơn calcium vô cơ”
1.1 Nguồn gốc của ngộ nhận
Trên thị trường hiện nay, các sản phẩm calcium citrate, calcium gluconate, calcium lactate hay calcium citrate malate, được gọi chung là “calcium hữu cơ”. Chúng thường được quảng bá với những thông điệp như “hấp thu tốt hơn”, “thân thiện với dạ dày”, hay “gần giống calcium tự nhiên trong thực phẩm”. Ngược lại, calcium carbonate thường bị gắn nhãn “calcium vô cơ” với hàm ý kém giá trị hơn.
Vậy các loại calcium này là gì? Bảng dưới đây so sánh thành tố:
Calcium carbonate là dạng phổ biến và rẻ nhứt, chứa hàm lượng calcium nguyên tố cao nhất (40%), nghĩa là cần ít viên nhất mỗi ngày. Nhược điểm là cần acid dạ dày để hòa tan, nên phải uống cùng bữa ăn. Đây là dạng có nhiều bằng chứng lâm sàng nhứt và là lựa chọn hợp lí cho phần lớn người có dạ dày bình thường.
Calcium citrate là lựa chọn thứ hai phổ biến nhứt. Hấp thu độc lập với acid dạ dày nên có thể uống lúc đói, và dung nạp tiêu hóa tốt hơn carbonate. Hàm lượng calcium nguyên tố thấp hơn (21%) nên cần uống nhiều viên hơn. Đây là lựa chọn được khuyến cáo cho người dùng PPI, người cao tuổi giảm tiết acid, hoặc bệnh nhân đã phẫu thuật dạ dày.
Calcium gluconate có hàm lượng calcium nguyên tố rất thấp (chỉ 9%), cần uống rất nhiều viên mới đạt đủ liều. Dạng này chủ yếu được dùng trong truyền tĩnh mạch cấp cứu hạ calcium huyết, ít có giá trị thực tế trong bổ sung đường uống phòng ngừa loãng xương.
Calcium lactate chứa khoảng 13% calcium nguyên tố, dung nạp tiêu hóa tốt, và thường gặp dưới dạng thành phần tăng cường trong thực phẩm chức năng hơn là thuốc bổ sung đơn thuần. Bằng chứng lâm sàng về hiệu quả trên xương còn hạn chế so với carbonate và citrate.
Calcium citrate malate là dạng được nhiều nghiên cứu ghi nhận có sinh khả dụng cao nhất trong số các dạng uống, đặc biệt trong các thử nghiệm so sánh trực tiếp về hấp thu. Tuy nhiên, bằng chứng về hiệu quả lâm sàng trên mật độ xương và giảm gãy xương vẫn ít hơn carbonate và citrate, và giá thành cao hơn đáng kể. Dạng này thường gặp trong thực phẩm tăng cường (nước cam fortified) và một số công thức bổ sung cao cấp.
Sự phân biệt “hữu cơ” và “vô cơ” này thực ra chỉ là thuật ngữ hóa học mô tả cấu trúc phân tử phản ảnh việc gốc anion có chứa carbon hay tồn tại dưới dạng vô cơ. Thuật ngữ này hoàn toàn tách biệt với khái niệm chất lượng sinh học theo nghĩa thông thường mà người tiêu dùng thường hiểu. Tuy nhiên, cách đặt tên này đã vô tình, hoặc đôi khi có chủ ý, tạo ra ấn tượng rằng calcium hữu cơ là “tự nhiên hơn” và do đó tốt hơn.
1.2 Bằng chứng khoa học
(a) Calcium carbonate và calcium citrate: so sánh bằng chứng
Một phân tích tổng hợp (meta-analysis) trên 15 nghiên cứu kết luận rằng calcium citrate được hấp thu tốt hơn calcium carbonate khoảng 22–27%, dù uống lúc đói hay cùng bữa ăn [11]. Các nghiên cứu của Heller và cộng sự (1999, 2000) cũng xác nhận calcium citrate có sinh khả dụng cao hơn trong điều kiện thực nghiệm kiểm soát chặt [10,11].
Tuy nhiên, các con số này cần được hiểu đúng trong bối cảnh lâm sàng. Mức độ chênh lệch hấp thu 22–27% là kết quả đo trong điều kiện lý tưởng, và trên thực tế, khi uống cùng bữa ăn, sự khác biệt này trở nên nhỏ hơn đáng kể. Heaney và cộng sự (Đại học Creighton) ghi nhận rằng khi cả hai dạng calcium đều được uống cùng bữa ăn với điều kiện chuẩn hóa, đường cong tăng calcium huyết thanh 24 giờ gần như tương đương nhau [12].
Calcium carbonate chứa khoảng 40% calcium nguyên tố, trong khi calcium citrate chỉ chứa khoảng 21%. Điều này có nghĩa là để đạt cùng lượng calcium nguyên tố, người dùng calcium citrate cần uống số lượng viên nhiều hơn gần gấp đôi; đây là yếu tố ảnh hưởng trực tiếp đến tuân thủ điều trị. Một thí nghiệm hơn 10 năm trước cho thấy trong điều kiện nhất định, calcium carbonate dạng bột với liều đơn 1000 mg cho mức hấp thu cao hơn calcium citrate dạng viên 500 mg [13].
(b) Khi nào calcium citrate thực sự có lợi thế?
Lợi thế thực sự của calcium citrate nằm ở việc không cần acid dạ dày để ion hóa và hấp thu. Calcium carbonate, ngược lại, cần môi trường acid để phân li thành Ca²⁺ hấp thu được. Điều này tạo ra sự khác biệt có ý nghĩa thực tế trong các nhóm bệnh nhân cụ thể:
Người cao tuổi với tình trạng giảm tiết acid dạ dày (hypochlorhydria): calcium citrate được hấp thu hiệu quả hơn, đặc biệt khi uống lúc đói.
Bệnh nhân đang sử dụng thuốc ức chế bơm proton (PPI) như omeprazole, pantoprazole, esomeprazole: các thuốc này làm giảm đáng kể acid dạ dày, do đó cản trở hấp thu calcium carbonate nhưng không ảnh hưởng đến calcium citrate.
Bệnh nhân đã phẫu thuật cắt dạ dày: mất phần lớn khả năng tiết acid, calcium citrate là lựa chọn được khuyến cáo.
(c) Kết luận về so sánh dạng calcium
Không có dạng calcium nào là “tốt nhứt” cho tất cả mọi người. Calcium carbonate, thường bị gọi là “vô cơ”, thực ra là lựa chọn hợp lí, hiệu quả và kinh tế cho phần lớn người có hệ tiêu hóa bình thường, miễn là uống đúng cách (cùng bữa ăn, chia nhỏ liều). Calcium citrate có lợi thế rõ ràng trong các tình huống đặc thù, chính là nhờ cơ chế hấp thu hoàn toàn độc lập với acid dạ dày.
Quyết định lựa chọn dạng calcium nên dựa trên đặc điểm sinh lí và bệnh cảnh của từng bệnh nhân. Nhãn “hữu cơ” hay giá thành sản phẩm không phải là căn cứ khoa học cho lựa chọn này.
2. Ngộ nhận 2: “Bổ sung calcium gây sỏi thận”
Lo ngại về mối liên quan giữa bổ sung calcium và sỏi thận bắt nguồn một phần từ nghiên cứu Women’s Health Initiative (WHI), một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn theo dõi hơn 35,000 phụ nữ sau mãn kinh trong 7 năm. Kết quả cho thấy nhóm dùng calcium carbonate 1000 mg kết hợp vitamin D₃ 400 IU/ngày có nguy cơ sỏi đường tiết niệu tăng 17% so với nhóm dùng giả dược (HR = 1.17; 95% CI: 1.02–1.34) [14].
Phát hiện này nhanh chóng lan rộng trong cộng đồng y khoa và dẫn đến hiện tượng nhiều bác sĩ dặn bệnh nhân, đặc biệt những người có tiền sử sỏi thận, hạn chế hoàn toàn việc bổ sung calcium. Hậu quả là một số đáng kể bệnh nhân loãng xương bị thiếu hụt calcium kéo dài do lo ngại quá mức.
2.1 Phân tích bằng chứng: đâu là sự thật?
(a) Calcium từ thực phẩm bảo vệ khỏi sỏi thận
Một trong những phát hiện quan trọng nhứt trong dinh dưỡng học thận là calcium từ thực phẩm thực ra có tác dụng bảo vệ chống sỏi thận oxalate, loại sỏi phổ biến, chiếm 70–80% tổng số ca sỏi thận.
Cơ chế là: calcium gắn kết với oxalate trong lòng ruột non tạo thành calcium oxalate dưới dạng kết tủa bền vững, ngăn oxalate hấp thu vào máu và bài tiết qua thận. Khi lượng calcium trong chế độ ăn thấp, oxalate được hấp thu nhiều hơn, làm tăng nồng độ oxalate niệu và nguy cơ kết tinh sỏi.
Năm 1993, trong nghiên cứu theo dõi hơn 45,000 nam giới trong 4 năm, nhóm có lượng calcium từ thực phẩm cao nhứt có nguy cơ sỏi thận thấp hơn so với nhóm thấp nhứt [15]. Năm 1997, nghiên cứu trên 91,731 phụ nữ trong 12 năm xác nhận: calcium từ thực phẩm cao làm giảm nguy cơ sỏi thận, trong khi calcium từ thực phẩm bổ sung có thể làm tăng nguy cơ; và sự khác biệt này được giả thuyết là liên quan đến thời điểm dùng calcium so với bữa ăn [16].
(b) Tại sao calcium bổ sung có thể tăng nguy cơ?
Nguy cơ tăng sỏi thận từ calcium bổ sung không phải là một đặc tính nội tại của calcium mà phụ thuộc lớn vào thời điểm và cách dùng. Khi bổ sung calcium được uống xa bữa ăn (lúc đói), nó không có cơ hội gắn kết với oxalate trong thức ăn. Thay vào đó, calcium tự do được hấp thu vào máu, sau đó được lọc qua cầu thận và bài tiết vào nước tiểu, làm tăng calci niệu (hypercalciuria), một yếu tố nguy cơ độc lập cho sỏi thận oxalate và phosphate [17].
Đây là điểm mấu chốt: cùng một lượng calcium, nhưng uống cùng bữa ăn hay uống lúc đói sẽ có ảnh hưởng khác nhau đến nguy cơ sỏi thận. Trong nghiên cứu WHI, phụ nữ được phép tiếp tục dùng calcium bổ sung của riêng mình; như vậy một phần đáng kể trong nhóm can thiệp có thể đã dùng tổng lượng calcium vượt ngưỡng khuyến cáo, và không có kiểm soát về thời điểm dùng.
(c) Nguy cơ thực sự được đặt trong bối cảnh
Cần nhấn mạnh rằng nguy cơ tuyệt đối tăng sỏi thận trong nghiên cứu WHI là rất nhỏ: chỉ 2.3% phụ nữ trong nhóm dùng calcium-vitamin D được báo cáo có sỏi đường tiết niệu trong 7 năm, so với khoảng 2% trong nhóm giả dược [14]. Mức tăng nguy cơ tương đối 17% dịch ra nguy cơ tuyệt đối tăng thêm chỉ khoảng 0.3%.
Tuy nhiên, nguy cơ sỏi thận do bổ sung calcium không được ghi nhận nhất quán trong các thử nghiệm khác. Trong thử nghiệm RECORD [18], chỉ có một số ít trường hợp sỏi thận được báo cáo; còn trong thử nghiệm của Prince và cộng sự, tức CAIFOS [19], số ca sỏi thận là 2 ca ở nhóm calcium và 2 ca ở nhóm giả dược, cho thấy không có sự khác biệt giữa hai nhóm. Các tổng quan hệ thống cũng ghi nhận calcium đơn độc không làm tăng có ý nghĩa nguy cơ sỏi thận [20], mặc dù phối hợp calcium + vitamin D trong phân tích gộp có thể làm tăng nhẹ nguy cơ, chủ yếu do kết quả từ WHI [21].
(d) Tiền sử sỏi thận : cần tiếp cận cá thể hoá
Người có tiền sử sỏi thận oxalate có thể tiếp tục bổ sung calcium với hướng dẫn thích hợp. Chiến lược đúng đắn bao gồm: (1) ưu tiên calcium từ thực phẩm; (2) nếu cần bổ sung, uống cùng bữa ăn và chia nhỏ liều; (3) uống đủ nước ít nhất 2 lít mỗi ngày; đây là biện pháp phòng sỏi hiệu quả nhất; (4) đánh giá oxalate niệu và calci niệu 24 giờ trước khi quyết định liều lượng [22]. Bệnh nhân có tình trạng calciuria cao bất thường mới cần cân nhắc thêm thiazide để giảm calci niệu trước khi tiếp tục bổ sung calcium.
Khuyến nghị thực hành
Bảng dưới đây tóm tắt khuyến nghị thực hành theo từng nhóm người, dựa trên tổng hợp bằng chứng hiện có: