SĐT: 
I. ĐỊNH DANH
Đái tháo đường type (loại) 1,5, còn gọi là đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn ở người lớn (Latent Autoimmune Diabetes of Adults: LADA), là một dạng của đái tháo đường type 1 được đặc trưng bởi sự khởi phát đái tháo đường chậm (thường xuất hiện ở tuổi > 30), có các tự kháng thể chống tiểu đảo tụy (islet autoantibodies) trong máu tuần hoàn, hay gặp nhất là tự kháng thể GADA (glutamic acid decarboxylase antibodies) và thời gian đầu chưa cần điều trị bằng insulin.
Đái tháo đường type 1,5 có những đặc điểm giống với đái tháo đường type 1 như có các tự kháng thể chống tiểu đảo tụy, chủ yếu là tự kháng thể GADA, nhưng thường có sự khởi phát muộn, chức năng tế bào ß giảm dần theo thời gian và do đó nên xem xét để điều trị bằng insulin ở một thời điểm nhất định.
Trong khi đó, đái tháo đường type 1,5 cũng có những đặc điểm giống với đái tháo đường type 2 đó là: khởi phát muộn, khi tuổi đã ngoài 30, đặc biệt là nếu những bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường type 2 như có tiền sử gia đình mắc đái tháo đường type 2, thừa cân hoặc béo phì và chức năng tế bào ß vẫn còn có khả năng duy trì trong thời gian từ 6 tháng đến 5 năm.
II. DỊCH TỂ HỌC
Theo Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế (International Diabetes Federation) năm 2013 trên thế giới có khoảng 8,3% số người lớn hoặc 382 triệu người bị một trong các thể đái tháo đường và con số này sẽ tăng lên thành 590 triệu người vào năm 2025. Hiện nay, số tử vong do các biến chứng nặng nề của đái tháo đường mỗi năm là khoảng hơn 5 triệu người.
Khoảng 4-14% trong số bệnh nhân được chẩn đoán là đái tháo đường type 2 có các tự kháng thể liên quan đến đái tháo đường (diabetes-associated autoantibodies: DAA), chủ yếu là tự kháng thể GADA, nghĩa là bị đái tháo đường type 1,5. Tỷ lệ đái tháo đường type 1,5 trong tổng số bệnh nhân đái tháo đường ở Châu Âu là 7-14%, cao hơn ở các nước Nam Châu Âu, Bắc Mỹ và Châu Á (4-6%). Tỷ lệ đái tháo đường type 1,5 có thể thay đổi từ 0% ở Papua New Guinea và Alask, 5,9% ở Trung Quốc, lên đến 20% ở Indonesia.
Một số tài liệu đã công bố cho thấy, tỷ lệ các type đái tháo đường chính hiện nay là: đái tháo đường type 1 là khoảng 10%, type 1,5 là 15% và type 2 là 75%. Hiện ở Việt Nam chưa có công bố chính thức về tỷ lệ đái tháo đường type 1,5.
Ngoài ra, một số dạng đái tháo đường kháng insulin khác cũng có thể gặp với tỷ lệ rất thấp như đái tháo đường thai nghén, thường xảy ra ở quý 3 của thai kỳ, bệnh buồng trứng đa nang và đái tháo đường khởi phát ở tuổi trưởng thành (maturity-onset diabetes of young; MODY). Đái tháo đường kháng insulin cũng có thể xuất hiện khi sử dụng một số thuốc như prednisone, sau chấn thương tụy hoặc khi bị nhiễm một số chất độc như chất độc màu da cam.
III. ĐẶC ĐIỂM DI TRUYỀN
Về mặt di truyền, đái tháo đường type 1,5 có đặc điểm di truyền giống đái tháo đường type 1 là có sự liên quan đến các gen HLA-DRB1, INS-VNTR và PTPN22, đồng thời cũng có những đặc điểm di truyền giống đái tháo đường type 2 là có liên quan đến gen TCF7L2, điều này gợi ý rằng đái tháo đường type 1,5 có thể là sự pha trộn về di truyền giữa 2 type đái tháo đường này.
Người ta thấy rằng HLA-DR3/4 có liên quan với tuổi khởi phát đái tháo đường thấp hơn, còn HLA-DR3 có liên quan với GADA (+) tính, trong khi HLA-DR4 liên quan với IA-2A (+) tính.
Trên lâm sàng, ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5, các genotype HLA có nguy cơ cao và trung bình có liên quan đến nguy cơ cao của sự tiến triển đến phụ thuộc insulin so với các genotype HLA có nguy cơ thấp. Tuy nhiên, khuynh hướng tiến triển đến sự phụ thuộc insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Một số nghiên cứu gợi ý rằng sự tiến triển này liên quan chặt chẽ với mức độ các tự kháng thể, bệnh nhân có mức độ các tự kháng thể càng cao thì sự tiến triển càng nhanh hơn và ngược lại. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng điều này không hoàn toàn đúng và rằng một số yếu tố khác như chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp, các nhóm kháng nguyên bạch cầu người có nguy cơ đái tháo đường cao (như HLA-DRB1, HLA-DQA1, HLA-DQB1), tự kháng thể Thyroid peroxidase antibody (anti-TPO) (+) tính và giới tính nữ cũng có thể làm tăng nguy cơ tiến triển đến phụ thuộc insulin.
IV. ĐẶC ĐIỂM MIỄN DỊCH
Đái tháo đường tự miễn type 1,5 được đặc trưng bởi sự mất các tế bào β do bị hủy hoại ít hơn so với đái tháo đường tự miễn type 1 khởi phát ở trẻ em, sự biểu hiện về gen có liên quan đến HLA ít hơn và sự có mặt của các loại tự kháng thể cũng ít hơn.
Các nhà khoa học cho rằng có khoảng 15% trong số những người được chẩn đoán là đái tháo đường type 2 không béo phì có thể thật sự bị đái tháo đường type 1,5. Ở những người này, người thầy thuốc cần phải chẩn đoán xem có phải họ bị đái tháo đường type 1,5 hay không bằng cách chỉ định các xét nghiệm tự kháng thể có liên quan đến đái tháo đường type 1 và type 1,5 trong máu tuần hoàn.
Có 5 loại tự kháng thể liên quan đến đái tháo đường (diabetes-associated autoantibodies: DAA) có thể gặp trong đái tháo đường type 1 và type 1,5, đó là:
– Các tự kháng thể GADA (glutamic acid decarboxylase antibodies, chủ yếu là GADA65);
– Các tự kháng thể chống tế bào đảo tụy (islet cell autoantibodies: ICA);
– Các tự kháng thể chống protein 2 liên quan đến u insulin giống tyrosine phosphatase (IA-2) (tyrosine phosphatase-like insulinoma associated protein 2 autoantibodies: IA-2);
– Các tự kháng thể chống insulin (insulin autoantibodies: IAA);
– Các tự kháng thể chống chất vận chuyển kẽm (Zinc transporter autoantibodies: ZnT8).
Nói chung, các tự kháng thể ICA, IAA, IA-2A và ZnT8 thường gặp ở đái tháo đường tự miễn khởi phát ở trẻ em (type 1), trong khi các tự kháng thể GADA và IA-2A, đặc biệt là GADA hay gặp ở đái tháo đường type 1,5.
Tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường type 1,5 (có tự kháng thể GAD) trong số các bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2, theo một số công trình nghiên cứu, được chỉ ra ở Bảng 1.
V. CHẨN ĐOÁN DÁI THÁO ĐƯỜNG 1.5
Đái tháo đường type 1,5 (LADA) bệnh nhân thường có những dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng của đái tháo đường type 2, vì vậy việc chẩn đoán phân biệt đối với đái tháo đường type 2 là cần thiết.
Các tiêu chuẩn chẩn đoán được đề xuất cho đái tháo đường type 1,5 gồm:
1) Độ tuổi lớn lúc chẩn đoán (thường là ≥30).
2) Dương tính với ít nhất một trong số các kháng thể thường thấy trong bệnh đái tháo đường type 1 gồm các kháng thể chống tự kháng nguyên của tế bào đảo tụy 2 (islet cell autoantigen-2 antibodies: ICA-2), tự kháng thể chống tế bào đảo tụy (ICA), các tự kháng thể chống insulin (IAA) và các tự kháng thể chống glutamic acid decarboxylase 65 (GADA hoặc anti-GAD).
3) Có bằng chứng về sự bảo tồn tạm thời tối thiểu của các tế bào ß với một sự chậm trễ trong sự cần thiết đối với điều trị bằng insulin ít nhất 6 tháng sau khi chẩn đoán ban đầu. Những bệnh nhân này thường sẽ cần điều trị bằng insulin trong vòng 6 năm sau chẩn đoán, khi các tế bào ß mất chức năng do tác hại của sự tự miễn chống tiểu đảo tụy.
Điều cần chú ý là cả 3 tiêu chuẩn đều có thể có một số hạn chế. Đó là, các tiêu chuẩn lâm sàng 1 về độ tuổi và 3 phụ thuộc vào sự thăm khám, điều trị thử và quyết định của người thầy thuốc, còn tiêu chuẩn 2 về sự có mặt của các tự kháng thể không chỉ đặc hiệu cho đái tháo đường type 1,5 mà còn có cả ở đái tháo đường type 1 (Sanjeevi CB, 2003 [7]).
Ngoài ra, mức độ C-peptide huyết tương cũng được sử dụng trong đánh giá đái tháo đường type 1,5. Mức độ C-peptide thấp có nghĩa là đã có sự mất một khối lượng tế bào β và việc bắt đầu điều trị bằng insulin cần được cân nhắc.
VI. ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 1.5
1. Metformin
2. Các thiazolidinediones (TZDs)
3. Các sulfonylurea
4. Insulin
5. Các thuốc điều biến miễn dịch
VII. KẾT LUẬN
1. Đái tháo đường type 1,5, là dạng đái tháo đường tự miễn tiềm ẩn khởi phát muộn ở người lớn (LADA), giống ĐTĐ type 1 là có các tự kháng thể chống tiểu đảo tụy nhưng cũng giống ĐTĐ type 2 là tụy vẫn còn khả năng tổng hợp insulin.
2. Về di truyền, ĐTĐ type 1,5 có một số gene liên quan đến nguy cơ ĐTĐ giống ĐTĐ type 1 như gene HLA-RD3, HLA-RD4, …và gene giống ĐTĐ type 2 như gene TCF7L2.
3. Về miễn dịch, ĐTĐ 1,5 có các tự kháng thể GADA, ICA, IA-2 và ZnT8, đặc biệt hay gặp nhất là tự kháng thể GADA.
4. Về chuyển hóa: ĐTĐ type 1,5 có mức độ hội chứng chuyển hóa và kháng insulin nhẹ hơn ở ĐTĐ type 2, trong khi ĐTĐ type 1 không có các đặc điểm này.
5. Về chẩn đoán: ba tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ type 1,5 là: (1) Thường khởi phát ở độ tuổi ≥30; (2) Có ít nhất 1 trong số các tự kháng thể thường gặp ở ĐTĐ type 1, đặc biệt là GADA; (3) Chưa đòi hỏi insulin ít nhất 6 tháng.
6. Về điều trị: đái tháo đường type 1,5 có thể được điều trị bằngmetformin, TZD và đặc biệt là insulin, không nên sử dụngsulfonylurea, trong khi các thuốc điều biến miễn dịch còn đang được tiếp tục nghiên cứu.
VIII. THAM KHẢO
[1]. Aggarwal S, Goel A, and Jain A. Role of C-peptide in identification of patients suspected of having latent autoimmune diabetes in adults (LADA) in North Indian type 2 diabetes mellitus population.Intational Journal of Pharma and Bio Sciences2010 Jul-Sep; 1(3): 1-6. Bell DS and Ovalle F. The role of C-peptide levels in screening for latent autoimmune diabetes in adults. Am J Ther 2004 Jul-Aug; 11(4): 308-311.
[2]. Fourlanos S, Perr C, Stein MS, Stankovich J, Harrison LC, Colman PG. A clinical screening tool identifies autoimmune diabetes in adults. Diabetes Care 2006; 29: 970-975.
[3]. Hawa MI, Kolb H, Schloot N, et al. Adult-onset autoimmune diabetes in Europe is prevalent with a broad clinical phenotype: Action LADA 7. Diabetes Care 2013 Apr; 36(4): 908-913.
[4]. Hosszufalusi N, Vatay A, Racy K, et al. Similar genetic features and different islet cell autoantibody pattern of latent autoimmune diabetes in adults (LADA) compared with adult-onset type 1 diabetes with rapid progression. Diabetes Care 2003 Feb; 26(2): 452-457.
[5]. Radtke MA, Midtthjell K, and Nilsen TI, Grill V. Heterogeneity of patients with latent autoimmune diabetes in adults: linkage to autoimmunity is apparent only in those with perceived need for insulin treatment: results from the Nord-Trøndelag Health (HUNT) study. Diabetes Care 2009 Feb; 32(2): 245-250.
[6]. Sanjeevi CB, Balaji M, Balai V, Seshiah V. Autoantibodies to GAD65 and IA-2A antibodies are increased but not tissue transglutaminase (TTG- Ab) in type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients from South India. Ann N Y Acad Sci 2003; 1005: 387-389.
[7]. Turner R, Stratton I, Horton V, et al. UKPDS 25: autoantibodies to islet-cell cytoplasm and glutamic acid decarboxylase for prediction of insulin requirement in type 2 diabetes. UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1997 Nov; 350(9087): 1288-1293.
[8]. Zhou Z, Xiang Y, Ji L, et al. Frequency, immunogenetics, and clinical characteristics of latent autoimmune diabetes in China (LADA China study): a nationwide, multicenter, clinic-based cross-sectional study. Diabetes 2013 Feb; 62(2): 543-550.
[9]. Zinman B, Kahn SE, Haffner SM, et al. Phenotypic characteristics of GAD antibody-positive recently diagnosed patients with type 2 diabetes in North America and Europe. Diabetes 2004 Dec; 53(12): 3193-3200.
[10] Đái tháo đường type 1,5 (LADA): di truyền, miễn dịch, chẩn đoán và điều trị
https://medlatec.vn/tin-tuc/dai-thao-duong-type-15-lada-di-truyen-mien-dich-chan-doan-va-dieu-tri-s2-n6928
PGS TS Nguyễn Nghiêm Luật
Bệnh viện Đa khoa MEDLATEC