SĐT: 
I. LỜI MỞ
Tại Việt Nam, tỷ lệ người mắc bệnh Basedow khá cao, chiếm khoảng từ 10 đến 40 % các bệnh liên quan đến bướu giáp. Đây là bệnh cường giáp tự miễn chiếm hơn 90% các bệnh cường giáp nói chung.
Basedow chủ yếu gặp ở nữ trung niên, gấp 7 đến 10 lần ở nam giới. Bệnh đặc trưng bởi bướu giáp lan tỏa, lồi mắt và run tay, nên thường gọi là bệnh “bướu cổ lộ nhỡn”
Vì tuyến giáp có vai trò rất quan trọng, do đó không chữa trị đúng mức, kịp thời Basedow sẽ gây nhiều biến chứng rất nguy hiểm cho bệnh nhân.
II. BỆNH NGUYÊN, BỆNH SINH & YẾU TỐ NGUY CƠ
1. Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh
Basedow là bệnh nội tiết tự miễn (auto-immunologic disease) trong đó cơ thể sản sinh nhiều tự kháng thể với thụ thể hormone TSH ở tuyến giáp TRAb (Thyroid Receptor Antibody). Điểm đặc biệt, TRAb là những kháng thể “tăng cường” (enhancing antibodies), khi kết gắn với các thụ thể TSH sẽ kích thích tuyến giáp hoạt động mạnh lên, tổng hợp nhiều hormone tuyến giáp (T3, T4…) hơn và gây ra cường giáp.
2. Yếu tố nguy cơ
* Tính chất gia đình khoảng 15% người bệnh có họ hàng cùng bị bệnh, trong đó 50% họ hang các bệnh nhân có kháng thể kháng giáp lưu hành.
* Thường gặp ở phụ nữ trẻ 20- 50 tuổi. Tỷ lệ nữ/nam ≈ 5-7.
* Mang thai, đặc biệt giai đoạn sau sinh
* Ăn quá nhiều iod Bệnh Jod Basedow
* Các nguyên nhân gây stress.
III. DẤU HIÊU, TRIỆU CHỨNG, XÉT NGHIỆM, THĂM DÒ
1. Dấu hiệu
* Bướu giáp: ở 80% các bệnh nhân, bướu lan tỏa, mềm, di động khi nuốt.
* Lồi mắt ở 40-60% các bệnh nhân.
* Gầy sút cân có thể giảm 3-20kg trong vòng vài tuần hoặc vài tháng dù có thể vẫn ăn ngon.
* Rối loạn tinh thần: lo lắng, kích thích, cáu gắt, khó tập trung và khó ngủ.
* Rối loạn thân nhiệt: cơn nóng bừng, vã mồ hôi, hay khát và uống nhiều nước.
* Tim mạch: hồi hộp đánh trống ngực, cảm giác nghẹt thở, đau trước tim.
* Rối loạn tiêu hóa khoảng 20%, đi ngoài nhiều lần do tăng nhu động ruột, có thể kèm buồn nôn, nôn hay đau bụng.
2. Triệu chứng
* Tim mạch:
– Nhịp tim nhanh ( trên 100ck/p) thường xuyên cả lúc nghỉ ngơi hay gắng sức.
– Huyết áp tâm thu tăng, tâm trương không tăng
– Mạch nhanh, đập mạnh.
*. Thần kinh cơ:
– Run đầu chi, tăng lên khi xúc động hay cố gắng tập trung làm việc.
– Phản xạ gân xương thường tăng lên.
– Yếu có tứ chi, liệt chu kỳ.
*. Bệnh da Basedow:
Khá hiếm gặp chỉ ở 2-3% bệnh nhân, phù niêm trước xương chày, móng tay dễ gãy, tóc rụng…
3. Cận lâm sàng:
* Xét nghiệm hormon tuyến giáp: T3, T4, fT3, fT4 Tăng, TSH giảm.
* Nồng độ kháng thể TSH-RAb tăng
* Xạ hình tuyến giáp cho hình ảnh tuyến giáp tăng bắt giữ iod phóng xạ hoặc Technitium.
* Siêu âm tuyến giáp: Kích thước tuyến giáp tăng, cấu trúc giảm âm không đồng nhất, có thể thấy những ổ giảm âm nhỏ.
* Siêu âm Doppler màu có thể thấy hình ảnh cấu trúc tuyến giáp hỗn loạn như hình ảnh đám cháy trong thời kì tâm thu và tâm trương với các mạch máu giãn trong tuyến giáp.
IV. ĐIỀU TRỊ
Cường giáp Basedow được điều trị qua 3 bước sau:
– Bước 1: Tất cả mọi bệnh nhân đều phải được điều trị bằng thuốc kháng giáp từ 3 đến 6 tháng cho đến khi đạt “gần bình giáp” nghĩa là nồng độ T3 và T4 gần như bình thường.
– Bước 2: Khi đã tạm ‘‘gần bình giáp’’ bệnh nhân tùy theo điều kiện sẽ chọn một trong ba cách để điều trị triệt để tiếp:
(1) dùng tiếp thuốc kháng giáp
(2) chọn phẫu thuật tuyến giáp và
(3) dùng iode phóng xạ (I 131)
– Bước 3: Nếu bị suy giáp sẽ dùng Liệu pháp hormone thay thế (Hormone Replacement Therapy HRT)
V. BA CÁCH ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP BASEDOW
1, THUỐC KHÁNG GIÁP TỔNG HỢP
Tất cả thuốc kháng giáp đều ức chế quá trình sinh tổng hợp các hóc môn tuyến giáp, kết quả là nồng độ hóc môn tuyến giáp sẽ giảm xuống.
Có 2 nhóm thuốc kháng giáp dẫn xuất từ gốc chung thiourea:
(1) Thiouracil gồm: Methylthiouracil ( MTU), Propylthiouracil ( PTU), Benzylthiouracil ( BTU), và
(2) Mercapto-imidazole gồm: Methimazole (MMI) Carbimazole ( CBZ).
* Đặc tính dược động học của thuốc kháng giáp:
Thuốc kháng giáp hấp thu nhanh qua đường tiêu hóa từ vài phút đến nửa giờ sau khi uống. Các đỉnh nồng độ huyết tương thay đổi theo loại KGTH: 1giờ với PTU,từ 30 phút đến 3 giờ với MMI và CBZ. Nữa đời trong huyết tương khoảng 2 giờ với PTU và từ 6 đến 9 giờ với MMI
Thuốc kháng giáp có thể phân bố đến nhiều mô, nhưng tập trung đặc hiệu và ưu thế vào tuyến giáp. Nồng độ thuốc kháng giáp trong tuyến giáp đạt cực đại sau khi uống 1 giờ và còn tồn tại đến 20 ngày sau khi đã ngưng thuốc
Tất cả thuốc kháng giáp đều có thể qua nhau thai và sữa mẹ; nhóm mercapto-imidazole qua nhiều hơn nhóm thiouracil, cho nên người ta ưu tiên dùng thiouracil như PTU để điều trị cho phụ nữ đang mang thai và đang cho con bú.
* Cơ chế tác dụng của thuốc kháng giáp:
– Tác dụng ức chế phần lớn các giai đoạn của quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp.
– Tác dụng ức chế miễn dịch
Thuốc kháng giáp làm giảm sự sản xuất kháng thể từ lympho bào cũng như sự chuyển dạng lymphoblast; làm tăng interleukin2 làm tăng hoạt lymphoT, ức chế sự trình diện kháng nguyên của hệ thống HLA DR. Tác dụng ức chế miễn dịch chỉ có khi cho thuốc kháng giáp liều cao.
* Tác dụng không mong muốn ( tác dụng phụ, tác dụng ngoại ý)
Xảy ra ở khoảng từ 2 đến 6% bệnh nhân dùng thuốc kháng giáp, liên hệ với liều lượng và cơ chế miễn dịch dị ứng:
– Tác dụng nhẹ như rối loạn tiêu hóa, phát ban, nổi mè đay, sốt, nôn mửa không cần phải dùng thuốc
– Tác dụng độc lên bạch cầu hạt và có thể gây giảm bạch cầu vừa phải. Khi bạch cầu giảm dưới1.200 đa nhân /mm³phải ngừng thuốc ngay.
– Tác dụng độc cho gan gây ứ mật, hội chứng hủy hoại tế bào gan.
– Những tác dụng phụ nặng, may là hiếm gặp như lupus mắc phải, hội chứng Lyell , rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu bất sản, viêm đa khớp ,viêm đa rễ thần kinh, mất vị giác.
* Chỉ định dùng thuốc kháng giáp:
– Bướu giáp nhỏ
– Bệnh mới phát triển lần đầu dưới 1 năm, mức độ trung bình
– Dạng có nhiều biến chứng
– Dùng để bình giáp trước khi điều trị phẫu thuật cắt giảm hoặc điều trị Iode phóng xạ
* Chống chỉ định dùng thuốc kháng giáp:
– Bướu tuyến giáp quá lớn
– Cường giáp do Iode
– Giáp đơn nhân độc
– Giáp đa nhân
– Dị ứng với thuốc kháng giáp.
* Liều dùng thuốc:
– Với nhóm Thiouracil có thể ban đầu cho liều cao chia nhiều lần, khi đạt được gần bình giáp dùng liều duy nhất buổi sáng. Liều thông thường của PTU là 100- 150mg/6giờ/ngày, sau từ 1 đến 2 tháng dùng liều 50-200mg một hoặc hai lần trong ngày.
– Với nhóm Imidazole dùng liều độc nhất buổi sáng ban đầu 40mg/ngày sau 1- 2 tháng dùng 5-20 mg/ ngày
* Thời gian dùng thuốc :
– Nếu để đạt “gần như” bình giáp thì dùng từ 2 tháng đến 3 tháng sau đó chọn tiếp một trong 3 cách điều trị thuốc kháng giáp, phẫu thuật và iode phóng xạ.
– Nếu để duy trì điều trị cường giáp lâu dài thì phải dùng tiếp từ 6 tháng đến nhiều năm (15 năm hoặc đến cả 20 năm).
2 DÙNG IOD PHÓNG XẠ ( I 131 ):
Khoảng năm 1941-1942 lần đầu tiên S.Hertz, Robert và Hamilton thông báo việc sử dụng I131 để điều trị cường giáp. Đến nay hàng triệu bệnh nhân trên khắp thế giới đã được điều trị Basedow bằng Iode phóng xạ.
Iode phóng xạ vào cơ thể cũng như iod thông thường đến 99% số lượng sẽ tập trung hết vào tuyến giáp; tại đây tia phóng xạ b của I131 phát ra sẽ phá hủy các tế bào tuyến giáp, khi lượng chủ mô giảm thì lượng hóc môn tuyến giáp được tổng hợp cũng sẽ giảm. Người ta thường ví việc dùng iode phóng xạ để điều trị Basedow là một phương pháp điều trị “phẩu thuật nội khoa”, mổ cắt giảm tuyến giáp mà không cần dùng dao kéo.
* Chỉ định dùng Iode phóng xạ:
Cho đến hiện nay cũng vẫn có nhiều quan điểm khác nhau về độ tuổi cho phép chỉ định xử dụng iode phóng xạ. Trước đây I131 chỉ cho phép xử dụng ở những bệnh nhân lớn tuổi từ 35 trở lên vì lo ngại về khả năng rối loạn di truyền và ung thư; dần dần độ tuổi cho phép sử dụng iode phóng xạ giảm, đặc biệt trường phái Hoa Kỳ còn khuyến khích dùng iode phóng xạ rộng rãi hơn, kể cả dùng cho trẻ em với lý lẽ rằng nếu có bị suy giáp thì dễ dàng điều trị bằng cách dùng hóc môn tuyến giáp để thay thế và điều trị suy giáp thật ra dễ hơn điều trị cường giáp.
Do tính hiệu quả, tương đối đơn giản, xử lý nhanh và ít gây biến chứng nặng nên hiện nay iode phóng xạ đã được chỉ định khá rộng rãi trong những tình huống sau:
– Tất cả bệnh nhân Basedow người lớn, tức là từ 15 tuổi trở lên, một số chuyên gia đặc biệt là Hoa kỳ còn dùng cho trẻ em.
– Bệnh bị tái phát nhiều lần khi điều trị với thuốc kháng giáp.
– Các bệnh nhân không thể phẫu thuật được vì có các bệnh kèm như có bệnh lý tim mạch: suy tim, rung nhĩ, thiểu năng vành …bệnh tâm thần, suy gan, suy thận.v.v..
– U độc tuyến giáp do nhân độc tự trị.
– U độc tuyến giáp đa nhân không đồng nhất, thường được dùng với liều cao hơn bình thường.
– Ung thư tuyến giáp thường iode phóng xạ được dùng để hỗ trợ thêm các phương pháp khác.
* Chống chỉ định dùng Iode phóng xạ.
-Tuyệt đối: không được dùng cho phụ nữ có thai và đang cho con bú.
-Tương đối: mặc dù nguy cơ ung thư, quái thai rất thấp, iode phóng xạ chống chỉ định tương đối (cho dùng nhưng cẩn trọng) với người trẻ tuổi, phụ nữ trong tuổi sinh đẻ, các phụ nữ trong tuổi sinh đẻ nếu được dùng iode phóng xạ sẽ được khuyến cáo chỉ nên có thai 2- 3 năm sau điều trị, iode phóng xạ cũng chống chỉ định tương đối khi tuyến giáp quá lớn.
* Liều lượng iode phóng xạ
Thường tính theo công thức Rubenfelt, trung bình dùng từ 3 đến 5 mCi cho mỗi đợt điều trị và sau đó có thể điều trị bổ sung.
* Tiến hành điều trị iode phóng xạ
– Với các bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch có thể tiến hành điều trị ngay sau khi tính liều lượng qua áp dụng công thức Rubenfelt.
– Với các bệnh nhân không có bệnh lý tim mạch nhưng có nhiễm độc giáp nặng hoặc tuyến giáp quá lớn, cũng phải cho bình giáp trước bằng thuốc kháng giáp. Khi đã bình giáp cho nghỉ thuốc kháng giáp khoảng một tuần lễ và sẽ dùng iode phóng xạ với liều lượng cao hơn 100 đến 150 mCi/g. Cần theo dõi bệnh nhân từ 4 đến 6 tuần sau điều trị để phát hiện suy giáp và bổ sung hóc môn tuyến giáp kịp thời.
– Nếu bệnh nhân vẫn còn cường giáp sau 6 tháng; thì cũng cần phải tái điều trị lại cho ổn định cho bệnh nhân.
* Tai biến và nguy cơ.
– Biến chứng sớm là cơn nhiễm độc giáp cấp còn gọi là cơn bão giáp nếu có sẽ xảy ra từ một đến bốn tuần lễ sau khi dùng iode phóng xạ.
– Suy giáp thứ phát chiếm tỷ lệ từ 2 đến 5% sau năm đầu và tăng dần từ 25 đến 40% sau 7 năm, suy giáp có tính tích lũy càng nhiều năm tỉ lệ càng tăng, may mắn là điều trị tương đối đơn giản là cho bổ sung thêm hóc môn tuyến giáp (thường dùng là T3 hoặc L-Thyroxin với liều từ 1/2 đến 2 viên mỗi ngày).
3. PHẪU THUẬT CẮT GIẢM TUYẾN GIÁP
Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp như tên gọi là mỗ cắt bớt chủ mô tuyến giáp chỉ chừa lại một ít để sản xuất hóc môn giáp vừa đủ theo nhu cầu của cơ thể.
Phẫu thuật viên giỏi là phải tính toán để phần chủ mô chừa lại phải vừa đủ để không bị suy giáp nhưng không được thừa vì sẽ tái phát cường giáp. C. Proye một bác sĩ ngoại khoa hàng đầu đã ví von rằng ” trong phẫu thuật cắtgiảm tuyến giáp, người thầy thuốc giỏi là tính đúng được phần mô giáp cần chừa lại chứ không phải là phần cắt lấy đi”.
Khi tiến hành phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp cần phải hết sức lưu ý tránh làm tổn thương tuyến phó giáp cũng như dây thần kinh thanh quản còn gọi là dây quặt ngược Tuyến phó giáp điều khiển chuyển hóa calci qua hóc môn parathormone khi tổn thương sẽ gây cơn co thắt do hạ calci máu ( cơn tetania). Dây thần kinh quặt ngược điều khiển dây thanh âm khi tổn thương sẽ bị tắt tiếng nói.
Ngoài phương pháp phẫu thuật truyền thống hiện nay người ta đã triển khai một số phương pháp mới khác như: Phẫu thuật qua nội soi hoặc Phẫu thuật hỗ trợ bằng video
* Chỉ định phẫu thuật tuyến giáp :
– Người trẻ, đặc biệt cần giải quyết vấn đề thẩm mỹ.
– Cường giáp Basedow với bướu giáp lớn lan tỏa hoặc chèn ép.
– Bướu giáp đa nhân độc.
– Bệnh Basedow tái phát nhiều lần khi điều trị với thuốc kháng giáp.
– Bệnh nhân cường giáp Basedow bị dị ứng thuốc kháng giáp.
– Ba tháng giữa của thai kỳ, có thai là thời gian cấm dùng iode phóng xạ và nếu dùng thuốc kháng giáp lại không có lợi cho thai nhi.
* Chống chỉ định:
– Bệnh nhân lớn tuổi
– Các bệnh đã có nhiều biến chứng mắt, tim mạch, tâm thần…
* Biến chứng của phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp: tùy theo trình độ của phẫu thuật viên, tỷ lệ các biến chứng thay đổi khác nhau:
– Tử vong từ 0- 3,1%
– Tái phát từ 0,6 – 17,9%
– Tổn thương dây thần kinh ngược từ 0 đến 1,4%
– Suy do tổn thương tuyến phó giáp từ 0 đến 3,6%
– Suy giáp từ 4 đến 29,7% hoặc cao hơn
VI. ĐÔI LỜI BÀN LUẬN
Tuyến giáp lớn và có vai trò rất quan trọng, hormone tuyến giáp tác dụng trên nhiều cơ quan, hệ thống trong co thể con người. Do đó cần chữa trị đúng mức, kịp thời cường giáp Basedow để ngừa tránh các biến chứng nguy hiểm do nó gây ra.
Basedow là một bệnh tự miễn dịch, cơ thể sản sinh kháng thể gây hại cho chính bản thân, nên việc điều trị gốc , “root cause treatment”, cực kỳ khó khăn, Vì thế,: thuốc kháng giáp và phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp cho kết quả hạn chế.
Sau nhiều phân tích và nghiên cứu thực nghiệm, liệu pháp Iode phóng xạ I131 đã được chứng minh an toàn, hiệu quả và hiện đang được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới.
TS.BS Trần Bá Thoại
Ủy viên BCH Hội NỘI TIẾT VIỆT NAM