SĐT: 
HẠ ĐƯỜNG HUYẾT KÉO DÀI
CƯỜNG INSULIN Ở NHŨ NHI
TS.BS Trần Bá Thoại . Khoa Nội tiết – BV ĐÀ NẴNG
1. Mở đầu:
Hạ đường huyết kéo dài ở nhũ nhi (PHHI), còn có các tên gọi khác là cường insulin bẩm sinh, cường insulin gia đình hoặc quá sản tế bào đảo nguyên phát (nesidioblastosis), là nguyên nhân hàng đầu gây ra hạ đường huyết nặng, tái diễn ở nhũ nhi. Nếu không được xử lý đúng, kịp thời những cơn hạ đường huyết kéo dài này sẽ làm tổn thương vĩnh viễn, không hồi phục hệ thần kinh trung ương và gây ra di chứng tâm thần kinh nặng và tàn phế đứa trẻ sau này.
Thường nồng độ insulin và glucose máu tỷ lệ với nhau-glucose máu tăng thì insulin máu cũng tăng, và ngược lại- nhưng trong PHHI lại có rối loạn cân bằng động giữa glucose máu và insulin máu, sự gia tăng chế tiết insulin quá mức và mất cân bằng với glucose làm đứa trẻ bị hạ đường huyết trầm trọng và kéo dài và gây ra những hệ lụy sau đó.
Giải phẩu bệnh lý mô học cho thấy có hai dạng PHHI là (1) quá sản u tại chổ các tế bào đảo Langerhans ( Nesidioblastosis) và (2)cường chức năng tế bào β lan toả. Gần đây người ta cho thấy có một dạng PHHI không điển hình đặc trưng bởi đảo Langerhans dạng khảm.
Về di truyền học người ta thấy có những đột biến ở các tiểu đơn vị của kênh K+ATP “nhạy cảm” trong tế bào β , kênh này giữ vai trò rất quan trọng trong việc điều phối sự chế tiết insulin. Sự đột biến xảy ra ở các tiểu đơn vị ở thụ thể sulfonylurea màng bào tương là ABCC8 (SUR1) và KCNJ11C ( KIR6.2)
Điều trị PHHI hiện nay chưa thống nhất một phác đồ, mà đang còn nhiều tranh luận, bàn cãi và cũng là thách đố với các nhà nội tiết nhi khoa. Nhiều tác giả thiên về hướng cắt tụy bán phần hoặc gần toàn phần (97%) để kiểm soát tốt sự hạ đường máu tránh nguy cơ tổn thương hệ thần kinh trung ương (não bộ) đứa bé, chấp nhận sau đó điều trị như một trường hợp đái tháo đường thể 1 (IDDM). Cần chăm sóc tích cực nội khoa các cháu PHHI để ngăn ngừa tổn thương hệ thần kinh trung ương. Hai thuốc được chọn dùng là diazoxide và thuốc ức chế kênh calcium cơ chế thuốc là tác dụng qua ABCC8 receptor và kênh KCNJ11,các thuốc khác như somatostatin (octreotide), glucagon, corticoid…đang được điều trị thử .
Summary: PERSISTENT HYPERINSULINEMIC
HYPOGLYCEMIA OF INFANCY
Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy (PHHI), also referred to as congenital hyperinsulinism, and previously called familial hyperinsulinism or primary islet cell hypertrophy (nesidioblastosis) is the most common cause of recurrent or persistent hypoglycemia in early childhood. PHHI must be managed successfully by intensive medical treatments to prevent or to minimize the damage of central nerve system and neurologic sequelae from the prolonged episodes of hypoglycemia.
PHHI is a disorder of glucose homeostasis characterized by unregulated hyperinsulinemia and profound hypoglycemia.
There are two histopathologic forms of PHHI (i) focal adenomatous islet- cell hyperplasia (nesidioblastosis) and (ii) diffuse abnormalities of beta-cell hyperfunction, some insulinomas share similarities in their molecular background with focal PHHI. Recently, an atypical form of PHHI has been revealed , characterized by a mosaicism of islets.
PHHI occurs as a result of mutation in the subunits that form the ATP- sensitive potassium channel (K+ ATP) in pancreatic beta-cells which play a major role in modulating the secretion of insulin from the beta-cells. The mutations have been shown in the genes for these subunits, namely for the plasma membrane sulfonylurea receptor (SUR1), ABCC8, and its associated inwardly rectifying potassium channel (KIR 6.2, KCNJ 11).
The treatment of PHHI has been controversial and being a challenge for all endocrinological pediatricians. Pancreatectomy subtotal or nearly total (97%) has often been recommended to control successfully the prolonged hypoglycemia and after that treat the IDDM for the infant with insulin HRT. The PHHI must be managed successfully by intensive medical treatments to avoid the damage of central nerve system before the surgical procedure is carried out. Two drugs of choice are diazoxide and calcium channel blockers; others as somatostatin (octreotide), glucagon, cortcoid…are tested.
We report one case of PHHI was diagnosed and treated at the PICU of DA NANG general hospital in 2004.
2. Trường hợp lâm sàng:
Bệnh nhi gái ( G.kỳ) 20 ngày tuổi, số lưu trữ 2655C (năm 2004)
Lý do nhập viện: Bệnh viện nhi Hữu nghị VIỆT HÀN chuyển với chẩn đoán là Hạ đường máu, Nhiễm trùng sơ sinh.
Bệnh sử:
Con so, sinh thường, đủ tháng, cân nặng lúc sinh 3.300gam. APGAR lúc sinh 8, không có dị tật bên ngoài.
Sau sinh trẻ hay lã mệt , tím nhẹ môi, không sốt lúc vào viện.
Xét nghiệm làm tại VIỆT HÀN thấy Glucose máu rất thấp có lúc vết, các xét nghiệm thường quy khác bình thường.
Được chẩn đoán: Hạ đường huyết + Nhiễm trùng sơ sinh.
Được xử trí: Dd glucose ưu trương truyền TM + Corticoid và Kháng sinh trong 19 ngày.
Tình trạng hạ đường huyết cứ tiến diễn không cải thiện, bệnh nhi được chuyển viện ĐÀ NẴNG.
Tiền sử:
Lúc mang thai mẹ không mắc bệnh gì.
Bố mẹ và gia đình không có ai mắc đái tháo đường, không bệnh gì khác .
Tình trạng lúc vào viện:
Tỉnh táo, khóc to, da hồng, nhiệt độ 37◦ C, chiều cao 50 cm, vòng ngực 30cm, vòng đầu 33cm, cân nặng 3.600gam, không dị tật bên ngoài.
Tim đều, TTT 2/6 nghe ở đáy tim.
Thở nhanh nhịp thở 60e/phút, môi hồng phôi không ráles gõ đều hai bên.
Bụng mềm, không nôn, phân vàng, gan lành không lớn.
Tiểu trong.
Thóp không phồng, không co giật, không dấu thần kinh khu trú.
Không phát hiện bệnh lý cơ quan khác .
Các xét nghiệm đã làm:
-Đường máu: luôn luôn rất thấp, những ngày đầu vào viện có lúc chỉ là vết và sau khi đã dùng đường glucose ưu trương truyền TM sáng hôm sau kiểm tra đường máu Go cũng chỉ 5mmol/lít.
-Nồng độ insulin máu dao động từ 0,1mUI/L đến 12,36mUI/L ( số trung bình người bình thường theo kỹ thuật của chúng tôi là 2,6 – 20mUI/L).
-Tỷ lệ insulin/ đường máu luôn rất cao từ 3,9 đến rất lớn (đường máu vết).
-Siêu âm bụng nhiều lần không thấy bất thường của tụy.
-Siêu âm tim còn ống động mạch , shunt yếu có khả năng tự đóng.
-Các xét nghiệm khác như CTM , điện giải đồ, chức năng gan, chức năng thận, T3, T4, TSH, nước tiểu toàn phần, siêu âm qua thóp, CT scan sọ não, chụp phổi v.v… đều bình thường.
Chẩn đoán:
Bệnh chính: Hạ đường huyết kéo dài sơ sinh(PHHI).
Bệnh kèm : Còn ống động mạch shunt yếu khả năng tự đóng.
Biến chứng: Cơn hạ đường huyết cấp.
Điều trị :
Glucose 10% truyền TM 70ml/kg/ngày.
Predrisone 1/mg/kg/ngày.
Cho bú sữa mẹ, sữa bổ sung.
Bệnh được điều trị tại PICU ĐÀ NẴNG trong 70 ngày và được hội chẩn Khoa, Viện nhiều lần cũng như hội ý với Viện Nhi Hà Nội. Cuối cùng được đề nghị ra viện Nhi để phẫu thuật cắt lách (gia đình không đồng ý xin về).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Phan Văn Duyệt, Nguyễn Đắc Nhật , Mai Thế Trạch (1987) “Định lượng phóng xạ miễn dịch học insulin ở người Việt nam bình thường và mắc bệnh đái tháo đường”. Kỷ yếu chương trình y học hạt nhân 1981-1985, Nxb Y học 104 – 8
2. Lê Thị Hồng (2003) “Hạ đường huyết sơ sinh”.Tạp chí Y học thực hành số 438, Bộ Y tế 44 – 8 .
3. Lê Thị Hồng Huệ (2001) “Nghiên cứu tình trạng giảm glucose máu ở trẻ sơ sinh cân nặng thấp”. Luận văn Thạc sĩ.
4. Nguyễn Đắc Nhật (2001) ” Nồng độ insulin máu của người Việt Nam bình thường” . Kỷ yếu CTNCKH Hội Nội tiết – Đái tháo đường Việt Nam, Nxb Y học 370 – 5.
5. Nguyễn Vượng (2000) “U tụy nội tiết- nghiên cứu miễn dịch- mô bệnh học”. Kỷ yếu CTNCKH Nội tiết và các rối loạn chuyển hoá , Nxb Y học 526 – 8.
6. Aslamm, Safdar CA, Khailid A, A wans, Ahmed I, Ahmed Z (2004) ‘ Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy, nesdioblastosis’ J Coll Physicians Surg park, 2004 Aug; 14(8) : 501 – 3 .
7. Cohen MM Jr (2003) “Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy” Am J Med genet, 2003 Nov 1;122A(4):351-3.
8. Daredeliler F, Fournet JC, Bas F, Junien C, Gross MS, Bundak R, Saka N, Gunoz H (2002) “ABCC8 (SUR1) and KCNJ11(KIR6.2) mutations in
persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy and evaluation of different therapeutic measures” J Pediatr Endocrinol Metab,2002 Jul-Aug; 15(7):993-1000.
9. Dekelbab BH, Sperling MA (2004) ” Persistent hyperinsulinemic hypo-glycemia of infancy: the challenge continues” Diabetes Metab Rev 2004 May-Jun; 20(3):189-95.
10. Mc Andrew HF, Smith V, Spitz L (2003) ” Surgical complications of pancreatectomy for persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy” J Pediatr Surg 2003Jan;38(1):13-6.
11. Sawathiparnich P, Likitmaskul S, Angsusingha K, Nimkarn S and coll (2002)” Persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy: experiences at Sirijai Hospital” J Med Assoc Thai 2002 Aug;85 Suppl 2:506-12.
12. Sempoux CH (2003) ” Persistent neonatal hyperinsulinism: new pathological findings which clarify the physiopathology of the syndrome and direct therapeutic approach” Bull Mem Acad R Med Belg 2003; 158(5-6) : 291-7.
13. Sperling MA,Menon RK (2004) “Differetial diagnosis and management of neonatal hypoglycemia ” Pediatr Clin North Am 2004 Jun;51(3): 703-23.
14. Hussain K (2008) “Diagnosis and managment of persistent hyperinsulin emic hypoglycemia of infancy” Horm Res; 2008,69(1):2-13.
15. Shah JH, Maguire DJ, Brown D, Cotterill A (2007) ” The role of ATP sensitive channels in insulin secretion and the implcations in persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy” Avd Exp Med Biol 2007, 599: 133-8.
16. Hardy OT, Hernandez-Pampaloni M and coll (2007) ” Diagnosis and localization of focal congenital hyperinsulinism by 18F-fluorodopa PET scan” J Pediatr.2007 Feb; 150(2): 140-5.
17. Dekelbab BH, Sperling MA (2006) ” Recent advances in persistent hyperinsulinemic hypoglycemia of infancy” Acta Paediatr 2006 Oct; 95(10): 1157-64.